Prot.n.

RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO

DA COMPILARE A CURA DEI GENITORI DELL'ALUNNO E DA CONSEGNARE AL DIRIGENTE SCOLASTICO

I sottoscritti	........................................................................	........................................ .

genitori di ............................................................. nato a........................ ... il ...............

residente  a  .................................	in via...............................................................	.........

frequentante la classe ...... ...	della  Scuola  ..................................................................   .

sita a  .................................  in via...............................................................................  .

Essendo il minore affetto da

e constatata l'assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da   allegata proposta  del  medico (MMG/PLS) rilasciata in  data	dal
Dr.................................................  .

I genitori dichiarano di:

essere consapevoli che nel caso in cui la somministrazi one sia effettuata dal personale scolastico resosi disponibile lo stesso non deve avere né competenze né funzioni sanitarie;
autorizzare il personale della scuola a somministrare il farmaco secondo le indicazioni del Piano Terapeutico e di sollevarlo da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso;
impegnarsi a fornire alla Scuola il/i farmaco/i prescritto/i nel Piano Terapeutico, in confezione integra da conservare a scuola e l'eventuale materiale necessario alla somministrazione (es. cotone, disinfettante, siringhe, guanti, etc.) necessario per la somministrazione, nonché a provvedere a rinnovare le forniture in tempi utili in seguito all'avvenuto consumo e/o in prossimità della data di scadenza;
Impegnarsi a comunicare tempestivamente al Dirigente Scolastico eventuali variazioni al Piano Terapeutico, formalmente documentate dal medico responsabile dello stesso

Autorizzare, sedelcaso, l'auto-somministrazione delfarmaco

Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs 196/2003 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).

Data

Firma dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale

Numeri di telefono utili:
Genitori	_

PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI FAMIGLIA (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
ORARIO SCOLASTICO

Vista la richiesta dei genitori e constatata l'assoluta necessità

SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE IN ORARIO SCOLASTICO, DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, DEI FARMACI SOTTOINDICATI ALL'ALUNNO/A

Cognome ...........................................  Nome.................................... ..............

Data di nascita  .......................... Residente a ................................................... .

in via  ... ........................................  Telefono  ....................................... .............

Classe  ...... ................. della  Scuola  ................................................................ .

sita a ........................................ in via  .......................................................... .

Dirigente  Scolastico	........................................................................................	.

Piano terapeutico del farmaco da somministrare

Stato di malattia  certificato ................................................................................  .

Nome commerciale del farmaco e principio attivo

................................................ . Forma farmaceutica ............... ...............

............................................. ..............

Modalità  di somministrazione   ...... ...........................   Dosaggio.............................

Orario	Durata terapia (entro i limiti del singolo anno scolastico)

.................. dal............ .................	al.................................. .

Capacità di autosomministrazione perché paziente istruito............SI	NO

Terapia di mantenimento:	................................................................................	.

Terapia in caso di manifestazioni acute (eventuale scheda per patologia allegata): ......

Modalità  di  conservazione	del farmaco:	.............................................................. .

Descrizione	in	dettaglio	dell'evento	che	richiede	la	somministrazione	del farmaco .......

La somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario né l'esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell'adulto